Root Cause Analyse RCA

< Alle onderwerpen

Wat is een root cause analyse?
Een root cause analyse, ook bekend als RCA, is een probleemoplossingsmethode gericht op het identificeren van de oorzaken van problemen of gebeurtenissen.
De praktijk van een root cause analyse is gebaseerd op de overtuiging dat de problemen het beste kunnen worden opgelost door correctie of de oorzaken weg te nemen, in tegenstelling tot andere aanpakken die zich richten op het aanpakken van de symptomen.

Door middel van corrigerende maatregelen worden de onderliggende oorzaken aangepakt met de insteek dat de kans op herhaling van het probleem wordt geminimaliseerd.
Het is een utopie om te denken dat volledige voorkoming van herhaling door een enkele interventie mogelijk is. Om die reden wordt een root cause analyse vaak beschouwd als een iteratief proces. Men gebruikt deze analyse als een instrument voor continue verbetering.
Als men een root cause analyse voor het eerst inzet is het een reactieve manier om problemen op te sporen en op te lossen.

Dit betekent dat er een analyse wordt gedaan nadat een probleem of gebeurtenis heeft plaatsgevonden. Door ervaring met root cause analyse op te doen transformeert dit van reactief naar proactief.
Concreet betekent dat men aan de hand van deze probleem analyse in staat zou zijn om bepaalde gebeurtenissen of te verwachte problemen te kunnen voorspellen zodat men voortijdig kan anticiperen. Een root cause analyse is geen scherp omschreven methodologie.
Er zijn veel verschillende tools, processen en filosofieën die op basis van root cause analyse zijn ontwikkeld.

Toch zijn er vijf probleem analyse benaderingen te definiëren die herkenbaar zijn in de praktijk:
• Root cause analyse, gebaseerd op veiligheid (Safety) – De herkomst ligt voornamelijk in ongevallenanalyses, veiligheid en de gezondheidzorg.
• Root cause analyse, gebaseerd op productie (Production) – De herkomst ligt voornamelijk in het gebied van kwaliteitscontroles en industriële vervaardiging.
• Root cause analyse, gebaseerd op processen (Process) – Dit is het verlengde gedeelte vanuit productie en business processen.
• Root cause analyse, gebaseerd op defecten (Failures) – De herkomst hiervan is te vinden Engineering en onderhoud.
• Root cause analyse, gebaseerd op systemen (Systems) – De herkomst hiervan is ontstaan van een samensmelting van de vorige benaderingen, gecombineerd met ideeën vanuit het verandermanagement, risicobeheer en systeemanalyses.
Ondanks de schijnbare verschillen in doelen en afbakening tussen de benaderingen, zijn er enkele algemene principes die kunnen worden beschouwd als universeel.
Ook is het mogelijk om een algemeen proces te definiëren voor het uitvoeren van een root cause analyse.

Het basisproces
Het algemene proces achter een root cause analyse bestaat uit een aantal basisstappen.
1. Definieer het probleem of de feitelijke beschrijving van de gebeurtenis. Gebruik hiervoor zowel kwalitatieve en kwantitatieve informatie (aard, de grootte, de locaties en de tijden) van de betreffende resultaten.
2. Verzamel gegevens en bewijzen, classificeer deze en leg deze langs een tijdlijn van de gebeurtenissen tot aan het uiteindelijke probleem of gebeurtenis. Elke bijzonder afwijking in de vorm van gedrag, conditie, actie en passiviteit dient te worden aangeven in de tijdlijn.
3. Stel telkens de vraag ‘waarom’ die leiden tot de effecten en leg daarbij de oorzaken in elke stap in de reeks naar het gedefinieerde probleem of gebeurtenis vast.
4. Classificeer oorzaken binnen de oorzakelijke factoren die betrekking hebben op een cruciaal moment in de reeks inclusief de onderliggende oorzaken.
5. Indien er meerdere oorzaken zijn wat vaak het geval is, toon dat aan, liefst in volgordelijkheid ten behoeve van een latere selectie. Identificeer alle andere schadelijke factoren.
6. Bedenk corrigerende acties of verbetermaatregelen die, met een hoge mate van zekerheid herhaling van de oorzaken kan voorkomen. Onderzoek of dit vooraf is te simuleren zodat het mogelijke effect zichtbaar wordt, ook in relatie tot andere onderliggende oorzaken.
7. Bedenk effectieve oplossingen die herhaling van de oorzaken kan voorkomen, met instemming van de betrokken collega’s. Deze dienen ook te voldoen aan de beoogde doelen en doelstellingen en mogen geen nieuwe en onvoorziene problemen veroorzaken.
8. Implementeer de bedachte oplossingen (corrigerende acties) waar consensus over is.
9. Monitor de effectiviteit van de bedachte oplossingen (corrigerende acties) nauwlettend en stuur bij waar nodig.
10. Andere methoden voor probleemoplossing en -voorkoming kan nuttig zijn.
11. Identificeer nog aan te pakken oorzaken die ook een schadelijke factor in het proces en adresseer deze.
Let op: de stappen drie, vier en vijf zijn het meest kritische onderdeel van de corrigerende maatregelen waarvan in praktijk is gebleken dat deze succesvol zijn.
Deze corrigerende maatregelen leiden tot de ware oorzaak van het probleem.

Call Now Button

X